J’aimerais vous partager une réflexion personnelle sur l’utilisation de l’échoscopie dans le diagnostic d’opportunité en ostéopathie. Au fil de mon raisonnement, la question a évolué : au-delà de l’échographie elle-même, quels moyens d’évaluation clinique pouvons-nous légitimement mobiliser pour exercer notre responsabilité d’orientation ? L’objectif n’est pas d’apporter une réponse définitive, mais d’ouvrir la discussion et de confronter les arguments, notamment juridiques, cliniques et éthiques. Vos regards critiques sont les bienvenus !
Cheminement d’une réflexion sur les compétences, les moyens d’évaluation et la responsabilité professionnelle
Note personnelle de réflexion — Document préparatoire à une discussion interprofessionnelle
1. Le point de départ : pourquoi utiliser l’échographie en ostéopathie ?
Ma réflexion ne part pas de la volonté d’intégrer un nouvel acte diagnostique médical à l’ostéopathie.
Elle part de ma pratique clinique, de mon expérience de l’échographie musculosquelettique et d’une conviction progressivement construite : l’échographie peut constituer un prolongement de l’examen clinique, à condition de définir précisément sa finalité, ses indications et ses limites.
Dans mon exercice, l’enjeu n’est pas de poser un diagnostic médical, mais d’améliorer mon appréciation de la situation du patient.
L’ostéopathe reçoit des patients en accès direct. Il peut être le premier professionnel consulté pour une symptomatologie dont l’origine n’a pas encore été médicalement explorée.
Cette position lui confère une responsabilité particulière : déterminer si la situation relève raisonnablement de son champ de compétences ou si elle justifie une orientation médicale, et avec quel degré d’urgence.
C’est ce que nous appelons le diagnostic d’opportunité.
Ma première question était donc simple : si un outil peut améliorer cette décision d’orientation, pourquoi ne pourrait-il pas être intégré à l’examen clinique, dès lors que son utilisation respecte les limites professionnelles ?
2. Première étape : distinguer le dispositif, l’acte et sa finalité
En approfondissant cette question, j’ai identifié trois dimensions qu’il me semble indispensable de dissocier.
La nature du dispositif. L’échographe est un dispositif médical d’imagerie par ultrasons. Son utilisation transcutanée conventionnelle est non invasive. Le Code de la santé publique mentionne l’échographie, mais je n’ai pas identifié de disposition la qualifiant explicitement de technique invasive ou non invasive.
La nature de l’acte. Utiliser un échographe ne signifie pas nécessairement réaliser une échographie diagnostique complète. La distinction entre échographie conventionnelle et échoscopie, ou échographie clinique ciblée, est notamment développée dans les travaux de Vincent Hazebroucq et dans l’évaluation publiée par la HAS en 2022.
La finalité professionnelle. Mon objectif n’est pas de caractériser une pathologie pour établir un diagnostic médical, mais de rechercher une information susceptible de modifier une décision clinique : poursuivre l’évaluation, renoncer à une intervention ostéopathique, orienter vers un médecin ou apprécier l’urgence de cette orientation.
Ces trois dimensions sont liées, mais elles ne sont pas juridiquement interchangeables.
La qualification non invasive d’un dispositif ne suffit pas à autoriser tous ses usages. Inversement, le fait qu’un appareil soit couramment employé pour établir des diagnostics médicaux ne démontre pas, à lui seul, que toutes ses utilisations ciblées relèvent nécessairement d’un acte réservé.
C’est cette distinction que je souhaite explorer.
3. Deuxième étape : relire les textes qui encadrent l’ostéopathie
Le décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 constitue évidemment un texte central.
Il prévoit que les actes de manipulation et de mobilisation sont non instrumentaux. Or cette restriction concerne explicitement les actes de traitement décrits par le décret.
Elle ne constitue pas, dans sa formulation, une interdiction générale de tout instrument utilisé au cours de l’évaluation clinique.
Le référentiel d’activités et de compétences annexé à l’arrêté du 12 décembre 2014 apporte un autre élément important.
Il définit des compétences d’évaluation, de raisonnement clinique et d’orientation, mais ne contient pas de liste exhaustive des instruments autorisés ou interdits pour les exercer.
Cette absence de liste ne vaut pas autorisation générale. Elle conduit néanmoins à une interrogation : comment déterminer les moyens techniques admissibles pour exercer une compétence réglementairement reconnue lorsque ces moyens ne sont pas explicitement énumérés ?
4. Troisième étape : la difficulté de la notion d’examens paracliniques
Le décret de 2007 indique également que l’ostéopathe ne peut agir lorsqu’il existe des symptômes justifiant des examens paracliniques.
Cette formulation m’interroge particulièrement.
Elle suppose que le praticien puisse reconnaître une situation justifiant de tels examens. Or la nécessité d’une investigation médicale n’est pas toujours immédiatement évidente.
Certaines pathologies présentent des symptômes atypiques, peu spécifiques, ou ne s’accompagnent pas des signes d’alerte habituellement recherchés.
Le diagnostic d’opportunité ne peut donc pas consister uniquement à reconnaître des situations déjà manifestement pathologiques.
Il nécessite parfois de rechercher activement des informations permettant de déterminer si une orientation médicale est justifiée.
Deux lectures du décret semblent alors possibles.
Une lecture restrictive : lorsqu’une situation nécessite des examens paracliniques, l’ostéopathe doit orienter et ne peut pas entreprendre lui-même de telles investigations.
Une lecture fonctionnelle : lorsqu’une situation justifie une investigation médicale, l’ostéopathe doit s’abstenir d’une prise en charge ostéopathique inadaptée, mais peut mobiliser les moyens d’évaluation qui relèvent légalement de ses compétences pour identifier cette nécessité.
Ces deux lectures ne sont pas équivalentes. Leur portée juridique mérite d’être clarifiée.
La question devient alors : que signifie exactement « agir » dans le contexte de ce décret ? S’agit-il de réaliser un acte thérapeutique ostéopathique ou cette restriction concerne-t-elle également les démarches d’évaluation précédant la décision d’orientation ?
5. Quatrième étape : l’exemple du bilan neurologique a fait évoluer mon raisonnement
C’est probablement l’analogie qui me paraît aujourd’hui la plus importante.
Lorsqu’un ostéopathe réalise un bilan neurologique, il ne se contente pas d’une observation générale du patient.
Il peut examiner la force musculaire, la sensibilité, les réflexes ostéotendineux, la mécanosensibilité et rechercher des signes évocateurs d’une atteinte neurologique centrale.
Cette évaluation peut nécessiter plusieurs instruments : marteau réflexe, roulette de Wartenberg, diapason, dispositifs d’évaluation sensitive ou thermique.
Le praticien doit apprendre à utiliser ces instruments, recueillir les réponses obtenues, les interpréter et les intégrer dans son raisonnement clinique.
Ces examens peuvent révéler des éléments compatibles avec une pathologie neurologique organique et justifier une orientation médicale.
Pourtant, leur utilisation s’inscrit dans les pratiques d’évaluation clinique des ostéopathes, sans qu’une liste réglementaire précise individuellement les instruments utilisables.
J’y vois une analogie importante avec l’échoscopie.
Dans les deux cas, il faut acquérir une compétence technique, recueillir une information clinique, l’interpréter et décider de ses conséquences sur l’orientation du patient.
La différence entre une réponse réflexe et une image anatomique ne suffit pas, à elle seule, à établir une différence juridique.
Si cette différence existe, il me semble nécessaire d’en identifier le fondement précis.
6. Cinquième étape : élargir la réflexion aux autres instruments du triage
Le bilan neurologique n’est pas un exemple isolé.
La mesure de la pression artérielle, l’utilisation d’un Doppler ou le calcul de l’indice de pression systolique illustrent également le recours à des instruments produisant des informations cliniques pertinentes.
Un IPS anormal peut contribuer au diagnostic médical d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Mais, dans une démarche de triage, cette même mesure peut aussi renforcer une suspicion et motiver une orientation médicale.
La finalité de l’évaluation est donc essentielle.
Ces instruments ne sont pas exempts de limites : erreurs techniques, sensibilité imparfaite, spécificité variable, faux négatifs, faux positifs et erreurs d’interprétation.
Pour autant, ces limites ne suffisent pas à disqualifier leur intérêt clinique.
Il en va de même pour l’échoscopie. Elle peut apporter une information supplémentaire, mais également produire une fausse réassurance ou conduire à une interprétation erronée.
L’enjeu n’est donc pas de considérer l’outil comme infaillible, mais de déterminer dans quelles conditions il améliore réellement la décision clinique.
7. Sixième étape : la responsabilité professionnelle et les moyens disponibles
Cette réflexion m’a conduit à une question plus fondamentale que celle de l’échographie elle-même.
Peut-on dissocier la responsabilité de reconnaître une situation à risque des moyens dont dispose le praticien pour la reconnaître ?
Il faut distinguer une pathologie raisonnablement indétectable avec les moyens accessibles au praticien d’une situation dans laquelle des éléments auraient dû être recherchés et identifiés.
Un ostéopathe ne peut pas être automatiquement tenu responsable de ne pas avoir reconnu une pathologie dont aucun élément accessible ne permettait raisonnablement la suspicion.
Mais cela ne signifie pas qu’il soit dispensé de rechercher les signes pertinents.
Mon raisonnement est donc le suivant : si certains moyens complémentaires peuvent améliorer la reconnaissance des situations nécessitant une orientation, leur admissibilité mérite d’être examinée au regard de la sécurité des patients.
Je ne cherche pas à réduire la responsabilité de l’ostéopathe.
Au contraire, je propose d’explorer la possibilité d’une responsabilité accrue, associée à des compétences supplémentaires, des indications définies, une connaissance des limites de l’outil et une traçabilité adaptée.
L’échoscopie pourrait, dans certaines situations, contribuer à resserrer les mailles du filet de sécurité clinique.
Elle ne supprimerait ni les erreurs ni les incertitudes. Son intérêt devrait être démontré par sa capacité à améliorer la pertinence des décisions d’orientation, et non simplement par sa capacité à produire des images.
8. Septième étape : ce que la distinction entre échoscopie et échographie apporte au débat
Les travaux de Vincent Hazebroucq, notamment son texte Qui peut donc faire les échographies ?, distinguent l’échoscopie comme complément de l’examen clinique de l’échographie diagnostique complète.
Cette distinction est également présente dans les travaux de la HAS consacrés à l’échoscopie en médecine générale.
Les contentieux relatifs à la pratique de l’échographie par des médecins non radiologues montrent par ailleurs que la spécialité du praticien, sa compétence et la nature de l’acte doivent être examinées séparément.
Ces précédents concernent des médecins et ne peuvent pas être directement transposés aux ostéopathes exclusifs.
Ils présentent néanmoins un intérêt conceptuel : ils invitent à ne pas assimiler automatiquement l’utilisation d’un échographe à la réalisation d’un examen radiologique conventionnel.
L’accès direct des ostéopathes ne leur confère évidemment pas les prérogatives des médecins généralistes. Mais il les place, pour une partie de l’évaluation initiale, devant des problématiques comparables de reconnaissance du risque et de décision d’orientation.
Cette proximité fonctionnelle mérite, selon moi, d’être prise en compte dans la réflexion.
9. Où j’en suis aujourd’hui
Au terme de ce cheminement, je ne prétends pas avoir démontré que l’échoscopie est juridiquement autorisée en ostéopathie exclusive.
Je considère néanmoins que plusieurs éléments rendent insuffisante une réponse qui se limiterait à affirmer que l’échographie est un acte médical ou que l’ostéopathie doit être exclusivement manuelle.
Les textes reconnaissent une mission d’évaluation et d’orientation. Les restrictions instrumentales explicites du décret concernent les manipulations et mobilisations. Le référentiel de compétences ne fournit pas de liste des instruments d’évaluation autorisés. Des examens instrumentaux sont déjà intégrés aux pratiques de triage, notamment neurologiques et vasculaires.
L’échoscopie clinique ciblée possède par ailleurs une définition et une finalité distinctes de celles d’une échographie diagnostique complète, sans que cette distinction constitue en elle-même une autorisation professionnelle.
Il reste donc une question juridique à résoudre : existe-t-il un texte, une qualification d’acte ou une jurisprudence permettant d’exclure spécifiquement l’échoscopie non invasive des moyens du diagnostic d’opportunité ?
Et si une telle exclusion existe, quels critères la justifient au regard des autres instruments d’évaluation ?
10. Ce que j’aimerais que notre discussion permette de trancher
Mon objectif n’est pas d’obtenir une validation de principe de l’échographie chez tous les ostéopathes.
Je souhaite que nous puissions examiner, de manière contradictoire, trois questions.
Premièrement, le cadre juridique. Quels moyens instrumentaux non thérapeutiques l’ostéopathe peut-il mobiliser dans son diagnostic d’opportunité ? Quels textes en définissent réellement les limites ?
Deuxièmement, la distinction des actes. L’échoscopie clinique ciblée, limitée à une question clinique et à une décision d’orientation, peut-elle juridiquement être distinguée de l’échographie diagnostique médicale ?
Troisièmement, la responsabilité et la sécurité. Si un tel usage est juridiquement admissible, quelles compétences, indications, limites, obligations de traçabilité et conditions de formation seraient nécessaires pour qu’il améliore réellement la sécurité des patients ?
Je souhaite que cette réflexion puisse être discutée avec des interlocuteurs capables d’en examiner les arguments, mais également d’en identifier les failles.
Car la question qui me semble désormais centrale n’est plus simplement :
« Un ostéopathe peut-il utiliser un échographe ? »
Elle est devenue :
« Quels moyens pouvons-nous légitimement mobiliser pour exercer notre responsabilité de diagnostic d’opportunité, et sur quels fondements juridiques, cliniques et éthiques devons-nous en définir les limites ? »
C’est cette question que j’aimerais placer au cœur de notre échange.
Références de départ à examiner
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Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie, articles 1 et 2.
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Arrêté du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie, annexe I : référentiel d’activités et de compétences.
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Code de la santé publique, article L.4161-1 : exercice illégal de la médecine.
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Règlement (UE) 2017/745 relatif aux dispositifs médicaux.
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Haute Autorité de santé, Évaluation de l’utilisation de l’échoscopie ou échographie clinique ciblée par le médecin généraliste, 2022.
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Hazebroucq V., Qui peut donc faire les échographies ?, texte et additif de 2009.
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Jurisprudences relatives à la pratique de l’échographie par des médecins non radiologues, à analyser selon leur portée exacte.
Ce document constitue une réflexion personnelle préparatoire, et non un avis juridique établissant la licéité de l’échoscopie en ostéopathie.